¿Cómo actúa un cirujano?

22 diciembre, 2020
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Ética en cirugía

Kelvin Manuel Piña Batista; Kenia Yoelvi Álvarez Reyes; Jenny Karina León Rivera; Daniela Sofia Piña Álvarez

Introducción

La palabra ética se deriva de la palabra griega ethos que significa “carácter”. La ética es la rama de la filosofía que define lo que es bueno para el individuo y para la sociedad y establece la naturaleza de las obligaciones o deberes que las personas se deben a sí mismas y a los demás.

El concepto de ética quirúrgica, a diferencia de la ética médica, es relativamente reciente, puesto que se creía que la cirugía era un simple gesto quirúrgico, desprovisto de consideraciones morales en la relación médico paciente. Debido a que los cirujanos somos más consciente de las implicaciones de daño tisular inicial al que se somete a los pacientes para un posterior restablecimiento de su salud, de la importancia de la valoración perioperatoria, a las mejores redeficiones de la filosofía moral, la robótica, el trasplante, y la clonación, entre otros, la ética quirúrgica ha ido tomando un repunte vertiginoso entre los investigadores y los equipos quirúrgicos. Al consultar en el repositorio de la NCBI, de PubMed.gov nos encontramos con más de 23,419 resultados.

El cirujano Miles Little14, describió cinco características de la relación entre el cirujano y el paciente que hacen que la ética quirúrgica se distinga de la ética médica general: la posibilidad del cirujano para solucionar problemas estructurales a los pacientes; la proximidad íntima de los cirujanos y sus pacientes, especialmente en la sala de operaciones; la angustia de los pacientes en torno a la cirugía; las secuelas potenciales, tanto físicas como emocionales, y el anhelo de los paciente de contar con su cirujano en el proceso de curación.

No necesariamente, pero para lograr el perfeccionamiento de la técnica quirúrgica, se precisa de estudio y ejercicio, y la atención considerada perioperatoria van forjando un carácter personal de seriedad, respeto, responsabilidad y resiliencias especiales, entre otros, que nos sitúan con cualidades morales aceptadas por nuestros pacientes. Como bien refiere Ferreres12 al respecto de las consideraciones quirúrgicas, los cirujanos somos médicos particularmente especiales que, aprovechando el consentimiento del paciente, dañamos antes de curar, nuestra toma de decisiones se realiza generalmente en circunstancias de incertidumbre, y está sujeta a errores, riesgos, accidentes, complicaciones y secuelas. Para Dunphy13 «los cirujanos tenemos una responsabilidad colectiva en la búsqueda del beneficio de nuestros pacientes, la autonomía de cada cirujano individual es condicional, pero factible en la medida que la sociedad acuerde que los cirujanos actuarán en beneficio de la humanidad, y los cirujanos deben contar con algún tipo de autoridad profesional que asegure el cumplimiento de ciertos y determinados estándares de profesionalismo».

Historia

Autores recientes consideran la ética quirúrgica como una rama de la bioética o de la clínica médica. Aunque comparten raíces históricas comunes y enfoques estructurados para las cuestiones éticas, creemos que la ética quirúrgica se puede distinguir de estos otros campos debido a sus características y objetivos únicos. La historia de la ética quirúrgica es tan antigua como la cirugía misma, que se remonta a la antigua Mesopotamia y Egipto20-21.

El siglo XVIII representó un hito crítico en la evolución de la cirugía en la medicina occidental. Los barberos y los cirujanos habían sido excluidos del Royal College of Phicians of London desde su fundación en 1518. En 1745, se estableció la Compañía de Cirujanos, cuando los cirujanos se separaron de los médicos, por un lado, y los barberos, por el otro17. El campo de la cirugía creció rápidamente en el siglo XVIII y se hizo más aceptado dentro de la medicina, creando la necesidad de principios éticos para guiar a los cirujanos en su ámbito único de medicina: la cirugía y el quirófano21.

Se le debe al médico escocés Gregory el surgimiento de la cirugía como profesión a fines del siglo XVIII12: ‘‘Lo que es particularmente necesario para hacer un buen operador, es una mente resuelta, serena, un buen ojo y una mano firme. Estos talentos pueden unirse con los de un médico capacitado; pero también pueden estar separados de ellos18. A pesar de reconocer estas distinciones, Gregory nunca definió explícitamente una ética de la cirugía; en cambio, al incluir a los cirujanos como médicos19. Fue también quien brindo  los cimientos de la Ética Médica como se la conoce actualmente21.

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Los cuatro principios de la ética médica

Durante la década de 1970, los filósofos estadounidenses Tom Beauchamp y James Childress presentaron los muy influyentes “Cuatro principios” de la ética médica, siendo a día hoy la escuela de pensamiento más aceptada en general en la ética médica. Los principios no están ordenados jerárquicamente ni son invariablemente vinculantes. Son “prima facie”, lo que significa que son vinculantes a menos que entren en conflicto con otro principio. Cuando esto ocurre, el individuo debe equilibrar las obligaciones morales en competencia entre sí y, mediante un buen juicio, determinar cuál es el más moralmente convincente1,2. A continuación los exponemos.

1. Respeto a la autonomía (voluntas aegroti suprema lex):

Significa respetar las capacidades de toma de decisiones de las personas autónomas; dejando tomar a las personas decisiones informadas y razonadas. Los pacientes tienen derecho a controlar y decidir a lo que se les someterá. Este principio es la base para la práctica del “consentimiento informado” en la relación médico-paciente con respecto a la atención médica. Estamos convencidos de la importancia del respecto al derecho del paciente a conocer a que se le someterá, sabiendo que la relación paciente-cirujano es única, que les une de por vida, ya que las decisiones quirúrgicas tendrán un resultado no garantizado habitualmente permanente. Es por ello que, en el desarrollo teórico y práctico de los cirujanos, de manera casi instintiva, se van apreciando virtudes que priorizan los mejores intereses de los pacientes.

A pesar de la consideración previa, el concepto de consentimiento informado para procedimientos quirúrgicos no es universalmente entendido o apreciado por todos los cirujanos. En este mundo cada vez más rápido, quizá porque se toma como una formalidad burocrática, a veces se puede caer en el error de no informar adecuadamente al paciente sobre el tratamiento en sí ni sobre las opciones terapéuticas, ¿con la excusa del desconocimiento del paciente en conceptos de técnica quirúrgica y morfo-funcional?, o, por el contrario, ¿por el desconocimiento de las implicaciones legales de una mala praxis?

Hace más de dos décadas, Walker y Blechner señalaron que “el respeto a la autonomía del paciente se puede definir como el principio legal y ético central que subyace a todas las interacciones humanas en la atención médica. Todo ser humano adulto de mente sana tiene derecho a determinar qué se debe hacer con su propio cuerpo y tiene el derecho y la responsabilidad de tomar decisiones sanitarias”7.

El artículo 2, de la Ley 41/2002, en el apartado de principios básicos, señala que10:

    • 1. La dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad orientarán toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica.
    • 2. Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley.
    • 3. El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles.
    • 4. Todo paciente o usuario tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados en la Ley. Su negativa al tratamiento constará por escrito.
    • 5. Los pacientes o usuarios tienen el deber de facilitar los datos sobre su estado físico o sobre su salud de manera leal y verdadera, así como el de colaborar en su obtención, especialmente cuando sean necesarios por razones de interés público o con motivo de la asistencia sanitaria.
    • 6. Todo profesional que interviene en la actividad asistencial está obligado no sólo a la correcta prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de los deberes de información y de documentación clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente.
    • 7. La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida.

Para Berj y colaboradores, los beneficios de obtener el consentimiento informado, se pueden resumir en7:

    • Protección del derecho de autodeterminación del paciente.
    • Involucrar al paciente en su atención sanitaria.
    • Mejora de la relación médico-paciente.
    • Alentar a los médicos a revisar minuciosamente las opciones terapéuticas del paciente.
    • Reducir el descontento y los litigios cuando hay complicaciones.

 

Como referimos previamente, a Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, define el consentimiento informado como “la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud”.

De cara a la entrega, explicación y previa firma del consentimiento informado, se debe considerar que la autorización debe ser voluntaria, siendo el paciente consciente y competente para su firma. En el contexto del consentimiento informado, la competencia o la capacidad significa que el paciente tiene la capacidad mental de comprender los problemas y tomar decisiones sobre aceptar o rechazar los tratamientos médicos que se ofrecen7-9.

    • La competencia siempre se presume a menos que existan razones clínicas (por ejemplo, enfermedades mentales graves) o judiciales (por ejemplo, una determinación de incompetencia en una audiencia de competencia) para dudar de la competencia. Si un tribunal considera que un paciente es incompetente, el deber del consentimiento informado se extiende al poder del paciente.
    • En casos de capacidad temporalmente disminuida, un médico está obligado a reevaluar la capacidad de consentimiento a lo largo del tiempo.

Para cumplir con los requisitos para una toma de decisiones efectiva e informada, un médico debe revelar hechos materiales, así como divulgaciones adicionales que considere oportunas.

 

Marco esencial que debe contener un consentimiento informado:

Apoyados en Spence, y ampliado por la Ley española 41/2002, los hechos materiales se definen como aquellos que son relevantes para la toma de decisiones y deben estar contenidos en el consentimiento informado9,11: diagnóstico, intervención planteada, opciones terapéuticas alternativas (quirúrgicas o médicas) junto con sus riesgos y beneficios, riesgos (personalizados y típicos) y beneficios del tratamiento, los riesgos de rechazar el tratamiento, así como las contradicciones (donde se refiere que ante situaciones patológicas adversas, se toma otra decisión quirúrgica).

En la descripción de los hechos materiales del consentimiento informado deben abarcarse las complicaciones menores (como las infecciones del sitio quirúrgico y las más relevantes (discapacidad o muerte).

Por otro lado, el cirujano debe referir en su explicación del consentimiento que en el procedimiento participarán residentes, estudiantes, entre otros, si cabe. Es particularmente importante que los pacientes sepan si los residentes o estudiantes realizarán segmentos de un procedimiento.

En todo el proceso se respetará con el máximo rigor todos los aspectos relacionados con la confidencialidad, de acuerdo con el Reglamento (UE) 2016/679 del parlamento europeo y del Consejo de 27 de abril del 2016 de Protección de Datos.

Límites legales del consentimiento informado

El artículo 9, de la Ley 41/2002, en los Límites del consentimiento informado y con-sentimiento por representación, señala que:

  1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención.
  2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente, sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
    •  a) Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley.

 En todo caso, una vez adoptadas las medidas pertinentes, de conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 3/1986, se comunicarán a la autoridad judicial en el plazo máximo de 24 horas siempre que dispongan el internamiento obligatorio de personas.

    • b) Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.
  1. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:
    • a) Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación. Si el paciente carece de representante legal, el consentimiento lo prestarán las personas vinculadas a él por razones familiares o de hecho.
    • b) Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
    • c) Cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos.

Cuando se trate de menores no incapaces ni incapacitados, pero emancipados o con dieciséis años cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representación. Sin embargo, en caso de actuación de grave riesgo, según el criterio del facultativo, los padres serán informados y su opinión será tenida en cuenta para la toma de la decisión correspondiente.

En cuanto a lo referente a menores, existen serios inconvenientes, como explica brillantemente Benigno Acea11, al referir que cuando surjan discrepancias entre la voluntad del menor y sus padres, tutores o representante legal, ya que en caso de que el menor reúna condiciones de madurez prevalecerá la voluntad del menor, pero en aquellas circunstancias en las que haya dudas acerca de dicha madurez se precisará la consulta al juez. Sólo en los casos de urgencia vital será el propio cirujano quien, amparado en el estado de necesidad, decidirá sobre la mejor alternativa terapéutica para el beneficio del menor. Otro punto de controversia puede ser hallado cuando la voluntad del tutor o representante no va en beneficio de la salud del menor, como la que ocurre en caso de transfusión hemática en niños hijos de padres testigos de Jehová, ante lo cual el cirujano notificará al juez correspondiente, salvo que se trate de una situación urgente, donde se deberá proceder a la mejor opción terapéutica en beneficio del menor, el cirujano estando amparado en el estado de necesidad.

2. Beneficiencia (salus aegroti suprema lex):

Como profesionales de la cirugía estamos obligados a actuar en el mejor interés del paciente. Para logar dicho objetivo, se debe tener competencia quirúrgica, desarrollo profesional continuo, investigación e innovación en cirugía, conducta responsable, el reconocer los límites de la competencia profesional, no sobreestimar las habilidades técnicas, y poseer la virtud de la humildad, ampliamente definida como la conciencia de las fortalezas y, especialmente, las debilidades de uno, entre otros.

Para Adedeji y colaboradores16, el reconocimiento en el cirujano de la humildad y la sabiduría son elementos esenciales que enriquecen las virtudes. A diferencia de los principios que se centran en la acción, las virtudes se refieren al carácter moral de un agente. La acción moral requiere tanto la posesión de virtudes como el conocimiento de los principios morales porque para cumplir con los deberes requeridos por los principios, un cirujano debe ejercer discernimiento, integridad, benevolencia, confiabilidad, conciencia y otras virtudes.

Uno de los ejemplos más conocidos de dilema ético en la práctica quirúrgica es la necesidad de una transfusión de sangre en los testigos de Jehová. En este caso, existe un conflicto entre los principios de beneficencia y el respeto a la autonomía. Los testigos de Jehová aceptan todas las intervenciones médicas, pero rechazan la sangre y las transfusiones de productos sanguíneos.

Esta negativa merece el respeto del cirujano, ya que sus creencias religiosas pueden ser tan sinceras como las creencias de cualquier otra de las tradiciones religiosas de este mundo. Aunque persiste la controversia, hoy en día existe una tendencia creciente a favorecer el respeto de la autonomía del paciente sobre la beneficencia en tales casos.

3. No maleficiencia (primum non nocere):

“Primero, no hacer daño” es la base de la ética médica. Este principio se refiere a la obligación moral de no causar daño a los pacientes.

Si tomamos en cuenta el primer inciso de Ferreres, quien refirió que el cirujano daña antes de curar, vemos desafiado este principio. De hecho, todos los intentos de beneficiar a los pacientes, ya sea a través de palabras, medicamentos o procedimientos, conllevan riesgos de daño. Por lo tanto, la no maleficencia se describe mejor como la obligación de evitar causar un daño importante a los pacientes, obrando siempre para su beneficio.

Reconocer los límites de la competencia profesional, la investigación y la auditoría, la divulgación y la discusión de las complicaciones quirúrgicas, incluidos los errores médicos y las buenas habilidades de comunicación, son algunos de los problemas éticos en el contexto de la no maleficencia15. Los cirujanos a veces curamos las enfermedades, pero aliviar el dolor debería ser una prioridad siempre. No quitar el dolor, pudiendo hacerlo, es dañar.

4. Justicia (equidad e igualdad):

El principio formal de justicia requiere que los iguales sean tratados por igual. El compromiso con una decisión justa lleva a la obligación de tratar de manera justa a quienes son iguales de acuerdo con los criterios quirúrgicos seleccionados, evitándose dar un tratamiento desigual a los pacientes, a menos que se demuestre que él o ella difieren significativamente de los demás de una manera que sea relevante para el tratamiento en cuestión.

El conseguir una proporcionalidad justa es más difícil cuando las limitaciones, como la escasez de recursos, obligan a deliberar entre los más conveniente para determinados en función de su enfermedad. Para Özçiftçi y colaboradores15, la justicia, en fin, es la obligación moral de actuar sobre la base de una adjudicación justa entre reclamos. Las decisiones éticas deben ser consistentes con la teoría ética a menos que existan circunstancias atenuantes que puedan justificarse en el caso. La asignación de recursos escasos, cuestiones legales y el respeto de los derechos humanos son algunas de las cuestiones éticas en el contexto de la justicia.

La medicina se basa en un deber fiduciario moralmente exigente del médico para proteger y promover los intereses de sus pacientes3. Los problemas médicos también son siempre problemas existenciales porque el sufrimiento, la ansiedad, la vida, la muerte y la cura implican el núcleo de la existencia humana4. Los pacientes también pueden provocar emociones de ira y frustración, miedo y desesperación en los médicos5. Mientras cumplen sus requisitos profesionales de manera adecuada, los cirujanos deben mantener una buena comunicación con sus pacientes.

La vida de los pacientes es muy vulnerable y someterse a una cirugía tiene riesgos y beneficios, y las consecuencias de la cirugía a menudo son imposibles de predecir. Los cirujanos viven y trabajan con la incertidumbre inherente del curso de la enfermedad, las posibilidades de supervivencia de los pacientes, el riesgo de complicaciones graves y fatales, y la posibilidad de disminuir la calidad de vida de los pacientes después de una cirugía mayor. Los cirujanos son desafiados personalmente por las realidades existenciales de la vida humana en la práctica. Las situaciones éticamente difíciles se experimentan como inherentes a la práctica de la cirugía, y los cirujanos tienen que vivir con ellas de una manera que se confirme tanto social como personalmente. Vivir con los desafíos éticos de la cirugía hizo que los cirujanos se sintieran seguros y vulnerables en su rol profesional6.

 

Referencias

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  3. Pellegrino ED. Medical professionalism: can it, should it survive? J Am Board Fam Pract 2000; 13: 147-9.
  4. Edwards N, Kornacki M, Silversin J. Unhappy doctors: what are the causes and what can be done? BMJ 2002; 324:835-838.
  5. Arnetz BB. Psychosocial challenges facing physicians of today. Soc Sci Med 2001; 2: 203-13.
  6. Torjuul K, Nordam A, Sorlie V. Ethical challenges in surgery as narrated by practicing surgeons. BMC Med Ethics 2005; 6: E2.
  7. Berg JW, Appelbaum PS, Lidz CW, et al. Informed Consent: Legal Theory and Clinical Practice, 2nd edition, Oxford University Press, New York 2001.
  8. Benak LD, Applegate S. Informed consent and issues surrounding lack of capacity vs. incompetence. J Forensic Nurs 2006; 2:48, 45.
  9. Ryan M, Sinha MS. Informed procedural consent. In Cochran A, Collins K (Ed.),
  10. https://www.boe.es/boe/dias/2002/11/15/pdfs/A40126-40132.pdf
  11. Acea B. El consentimiento informado en el paciente quirúrgico. Reflexiones sobre la ley Básica Reguladora de la autonomía de los pacientes. Cir Esp. 2005; 77(6):321-326.
  12. Ferreras A. Ética y cirugía en el siglo XXI. Cir Esp. 2015;93(6):357-358.
  13. Dunphy JE. Responsibility and authority in American Surgery. Bull Am Coll Surg. 1963; 48:25–8.
  14. Little M. The fivefold root of an ethics of surgery. Bio-ethics. 2002; 16(3):183–201.
  15. Özçiftçi VM, Yılmaz EM. Importance of Ethics in Surgical Practice. Meandros Med Dent J. 2017; 18:72-5.
  16. Adedeji S, Sokol DK, Palser T, McKneally M. Ethics of surgical complications. World J Surg. 2009; 33:732–737.
  17. Robinson JO (1984) The barber-surgeons of London. Arch Surg 119(10):1171–1175.
  18. McCullough LB (1998) John Gregory and the invention of pro- fessional medical ethics and the profession of medicine. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, p 239.
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  20. Jonsen A. A short history of medical ethics. New York: Oxford University Press:2000.
  21. Namm JP, Siegler M, Brander C, Kim TY, Lowe C, Angelos P. History and evolution of surgical ethics: John Gregory to Twenty-first century. World J Surg. 2014; 38:1568–1573

 

Kelvin Piña

El doctor Kelvin Manuel Piña Batista, especialista en Neurocirugía, neurocientista y divulgador científico, es un apasionado de la medicina y del servicio al prójimo.

Kelvin Manuel Piña Batista – Doctoralia.es



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